Actonel Combi D Comp 12 X 35mg + 72 Zakje Bruis2,5

4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Natriumrisedronaat Voedsel, drank (met uitzondering van gewoon water) en geneesmiddelen die meerwaardige kationen bevatten (zoals calcium, magnesium, ijzer en aluminium) kunnen de absorptie van natriumrisedronaat verstoren en mogen niet gelijktijdig worden ingenomen (zie rubriek 4.5). Daarom dient natriumrisedronaat (licht oranje tablet) ingenomen te worden ten minste 30 minuten vóór andere geneesmiddelen en het eerste eten of drinken (met uitzondering van gewoon water)van de dag (zie rubriek 4.2). De werkzaamheid van bisfosfonaten bij de behandeling van postmenopauzale osteoporose hangt samen met de aanwezigheid van een lage botmineraaldichtheid (BMD) [T-score ter hoogte van heup of wervelkolom < - 2.5 standaarddeviaties (SD)] en/of bestaande fracturen. Hoge leeftijd dan wel klinische risicofactoren voor het krijgen van fracturen alleen zijn niet voldoende redenen om een osteoporosebehandeling met een bisfosfonaat te starten. Er bestaat slechts beperkt bewijs voor de werkzaamheid van bisfosfonaten, waaronder natriumrisedronaat, bij zeer oude vrouwen (> 80 jaar), (zie rubriek 5.1). Bisfosfonaten zijn in verband gebracht met oesofagitis, gastritis, ulceratie van de oesophagus en gastroduodenum. Bijgevolg is voorzichtigheid geboden:  Bij patiënten met een voorgeschiedenis van oesophagusaandoeningen, die de slokdarmtransit of de lediging ervan vertragen zoals stricturen en achalasie.  Bij patiënten die niet in staat zijn om minstens 30 minuten na de inname van de tablet rechtop te kunnen blijven zitten of staan.  Als natriumrisedronaat wordt gegeven aan patiënten met actieve of recente problemen van de oesophagus of het bovenste gedeelte van het maagdarmkanaal (inclusief oesophagus van Barett). Artsen moeten bij patiënten het belang van de doseringsinstructies uitleggen en benadrukken alert te zijn op aanwijzingen en symptomen van mogelijke oesofagiale reactie. Patiënten moeten geïnstrueerd worden om tijdig medische hulp te zoeken indien zij klachten van oesofagiale irritatie zoals dysfagie, pijn bij slikken, retrosternale pijn of nieuwe/verergerde zuurbranden ontwikkelen. Hypocalciëmie moet worden behandeld voordat therapie met Actonel Combi D wordt gestart. Andere stoornissen van het bot- en mineraalmetabolisme ( bijvoorbeeld dysfunctie van de bijschildklier, hypovitaminose D) moeten worden behandeld, op het moment dat de therapie met Actonel Combi D wordt gestart. Osteonecrose van de kaak, algemeen geassocieerd met het trekken van tanden en/of lokale infectie (inclusief osteomyelitis) is gemeld bij kankerpatiënten met behandelingsschema's met

daarin primair intraveneus toegediende bisfosfonaten. Veel van deze patiënten kregen ook chemotherapie en corticosteroïden. Osteonecrose van de kaak is ook gemeld bij osteoporosepatiënten die orale bisfosfonaten kregen. Een tandheelkundig onderzoek met geschikte preventieve tandheelkunde moet overwogen worden vóór de behandeling met bisfosfonaten bij patiënten met bijkomende risicofactoren (bv. kanker, chemotherapie, radiotherapie, corticosteroïden, slechte mondhygiëne). Tijdens de behandeling moeten deze patiënten zo mogelijk invasieve tandbehandelingen vermijden. Voor patiënten die osteonecrose van de kaak ontwikkelen tijdens de therapie met bisfosfonaten, kunnen tandheelkundige operaties de klachten verergeren. Voor patiënten voor wie tandheelkundige operaties noodzakelijk zijn, zijn geen gegevens beschikbaar die aangeven of discontinueren van de behandeling met bisfosfonaten het risico op osteonecrose van de kaak vermindert. De klinische beoordeling door de behandelende arts dient de richtlijn te zijn voor het behandelingsplan van elke patiënt, gebaseerd op een individuele afweging van de voor- en nadelen. Osteonecrose van de uitwendige gehoorgang is gemeld bij gebruik van bisfosfonaten, vooral in samenhang met langdurige behandeling. Mogelijke risicofactoren voor osteonecrose van de uitwendige gehoorgang zijn onder andere gebruik van steroïden en chemotherapie en/of lokale risicofactoren zoals infectie of trauma. Er dient rekening te worden gehouden met de mogelijkheid van osteonecrose van de uitwendige gehoorgang bij patiënten die bisfosfonaten toegediend krijgen en bij wie oorsymptomen waaronder chronische oorinfecties optreden. Atypische femur fracturen Bij behandeling met bisfosfonaten zijn atypische subtrochantere en femurschachtfracturen gemeld, voornamelijk bij patiënten die langdurig wegens osteoporose behandeld worden. Deze transversale of korte schuine fracturen kunnen langs het hele femur optreden vanaf direct onder de trochanter minor tot vlak boven de supracondylaire rand. Deze fracturen treden op na minimaal of geen trauma. Sommige patiënten ervaren pijn in de dij of lies, vaak samen met kenmerken van stressfracturen bij beeldvormend onderzoek , weken tot maanden voor het optreden van een volledige femorale fractuur,. De fracturen zijn in veel gevallen bilateraal. Daarom moet het contralaterale femur worden onderzocht bij patiënten die met bisfosfonaten worden behandeld en een femurschachtfractuur hebben opgelopen. Ook is slechte genezing van deze fracturen gemeld. Op basis van een individuele inschatting van de voor-en nadelen moet overwogen om de bisfosfonaattherapie te staken bij patiënten met verdenking op een atypische femurfractuur tot er een beoordeling is gemaakt van de patiënt. Patiënten moeten het advies krijgen om tijdens behandeling met bisfosfonaten elke pijn in de dij, heup, of lies te melden. Elke patiënt die zich met zulke symptomen aandient, moet worden onderzocht op een onvolledige femurfractuur. Bij patiënten met milde tot matige nierinsufficiëntie of met een voorgeschiedenis van absorptieve of renale hypercalciurie, nephrocalcinosis, niersteenvorming of hypofosfatemie, moeten de nierfunctie en calcium- en fosfaatgehalte in serum en urine regelmatig worden gemeten. Actonel tabletten bevatten lactose en natrium. Dit geneesmiddel bevat lactose. Patiënten met zeldzame erfelijke aandoeningen als galactose�intolerantie, algehele lactasedeficiëntie of glucose-galactose malabsorptie, dienen dit geneesmiddel niet te gebruiken. Dit middel bevat minder dan 1 mmol natrium (23 mg) per dosiseenheid, dat wil zeggen dat het in wezen 'natriumvrij' is.

Calciumcarbonaat/vitamine D3 Vitamine D3 dient met zorg te worden toegepast bij patiënten met verminderde nierfunctie en de effecten op de calcium- en fosfaatspiegels dienen te worden gecontroleerd. Er moet rekening gehouden worden met het risico op calcificatie van weke delen. Bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie wordt vitamine D in de vorm van colecalciferol niet normaal gemetaboliseerd en dient een andere vorm van vitamine D te worden gebruikt (zie rubriek 4.3). Bij langdurige behandeling wordt geadviseerd de calciumspiegel in serum en urine te volgen. De nierfunctie dient gecontroleerd te worden door bepalingen van serum creatinine spiegel. Dit is met name belangrijk bij oudere patiënten die tegelijkertijd behandeld worden met hart glycosides of diuretica (zie rubriek 4.5) en bij patiënten met verhoogde kans op niersteenvorming. De behandeling moet verminderd of uitgesteld worden als de calciumspiegel in de urine hoger is dan 7,5 mmol/24 uur (300 mg/24 uur). In geval van hypercalciëmie of tekenen van nierinsufficiëntie moet het gebruik van de calcium/vitamine D3 sachets worden gestopt. Bij voorschrijven van andere vitamine D-bevattende preparaten dient men rekening te houden met de dosis vitamine D3 in dit sachet. Additionele toevoeging van calcium of vitamine D dient onder strikt medisch toezicht te geschieden. In dergelijke gevallen is het noodzakelijk om regelmatig de serumcalciumspiegel en de urine-uitscheiding van calcium te controleren. Calcium/vitamine D3 sachets dienen met zorg te worden toegediend bij patiënten met sarcoïdose vanwege het verhoogde risico op verhoogde omzetting van vitamine D in zijn actieve metaboliet. Bij deze patiënten moeten de serumcalciumspiegel en de urine�uitscheiding van calcium gecontroleerd te worden. Calcium/vitamine D3 sachets dienen met zorg te worden toegediend bij niet mobiele patiënten met osteoporose vanwege het verhoogde risico op hypercalciëmie. De calcium/vitamine D3 behandeling zou gestaakt kunnen worden bij langdurige immobilisatie en dient uitsluitend hervat te worden zodra de patiënt weer mobiel is. Calcium/vitamine D3 sachets bevatten sorbitol, sucrose, kalium en natrium. Dit geneesmiddel bevat 1,1 mg sorbitol in elke sachet. Patiënten met zeldzame erfelijke aandoeningen als fructose-intolerantie, glucose-galactose malabsorptie of sucrose-isomaltase insufficiëntie dienen dit geneesmiddel niet te gebruiken. Het kan schadelijk zijn voor de tanden. Dit geneesmiddel bevat 4,2 mmol kalium (163 mg) in elke sachet. Hiermee moet rekening worden gehouden bij patiënten met een verminderde nierfunctie of patiënten op een gecontroleerd kalium dieet. Dit middel bevat minder dan 1 mmol natrium (23 mg) in elke sachet, dat wil zeggen dat het in wezen 'natriumvrij' is.

• Behandeling van postmenopauzale osteoporose om het risico van wervelfracturen te verminderen.
• Behandeling van bewezen postmenopauzale osteoporose om het risico van heupfracturen te vermindere

□Filmomhulde tabletten

De werkzame stof in dit middel is natriumrisedronaat. Elke tablet bevat 35 mg natriumrisedronaat, overeenkomend met 32,5 mg risedroninezuur.

De andere stoffen in dit middel zijn:

Tabletkern: lactosemonohydraat (zie rubriek 2), crospovidon A, magnesiumstearaat en microkristallijne cellulose.

Tabletomhulling: hypromellose, macrogol, hydroxypropylcellulose, watervrij colloïdale silicium dioxide, titaandioxide [E171], geel ijzeroxide [E172], rood ijzeroxide [E172].

□ Bruisgranulaat sachets

De werkzame stoffen in dit middel zijn calciumcarbonaat en colecalciferol (vitamine D3). Elk sachet bevat 1000 mg calcium (als 2500 mg calciumcarbonaat) en 22 microgram (880 internationale eenheden [IE]) colecalciferol (vitamine D3).

De andere stoffen in dit middel zijn: citroenzuur, maleïnezuur, gluconolacton, maltodextrine, natriumcyclamaat, natriumsaccharine, citroensmaak (bevat sorbitol), rijstzetmeel, kaliumcarbonaat, all-rac-alfa-tocoferol, , sucrose, natrium ascorbaat, gemodificeerd zetmeel, triglyceriden, middellange keten, colloïdaal watervrij silica.

Geneesmiddelen die één van de volgende bestanddelen bevatten, verminderen de werking van de Actonel tablet als u ze gelijktijdig inneemt:

 calcium  magnesium  aluminium (bijvoorbeeld in sommige combinaties voor indigestie)  ijzer.

Neem deze middelen minstens 30 minuten na uw Actonel tablet in.

□ Calcium/vitamine D3 sachets

Het is bekend dat geneesmiddelen die calcium/vitamine D3 bevatten de volgende middelen kunnen beïnvloeden:

 digitalis (gebruikt voor de behandeling van hartaandoeningen)  tetracycline antibiotica  steroïden (zoals cortisone)  natriumfluoride (gebruikt om het tandglazuur te versterken)  thiazide diuretica (gebruikt om water uit het lichaam te verwijderen door de urine productie te verhogen)  cholestyramine (gebruikt om hoge cholesterolwaarden in het bloed te behandelen)  laxeermiddelen (zoals paraffine olie).

Zoals elk geneesmiddelen kan ook dit geneesmiddel bijwerkingen hebben. Niet iedereen krijgt daarmee te maken.

□ Actonel tabletten

Stop de inname van Actonel en neem onmiddellijk contact op met uw arts als u een van de volgende bijwerkingen ervaart:

 Klachten van een ernstige allergische reacties zoals:

• Zwelling van het gezicht, tong of keel

• Problemen met slikken

• Netelroos en moeilijkheden met ademhalen

De frequentie van deze bijwerking is niet bekend (kan niet worden geschat op basis van de beschikbare gegevens).

 Ernstige huidreacties, zoals blaarvorming van de huid. De frequentie van deze bijwerking is niet bekend (kan niet worden geschat op basis van de beschikbare gegevens).

Licht uw arts meteen in als u een van de volgende bijwerkingen ervaart:

 Oogontsteking, gewoonlijk met pijn, roodheid en lichtgevoeligheid. De frequentie van deze bijwerking is niet bekend (kan niet worden geschat op basis van de beschikbare gegevens).

 Orbitale ontsteking – ontsteking van de structuren rond de oogbol. De klachten kunnen zijn:

pijn, zwelling, roodheid, uitpuilen van de oogbol en gezichtsstoornissen. De frequentie van deze bijwerking is niet bekend (kan niet worden geschat op basis van de beschikbare gegevens).

 Botnecrose van de kaak (osteonecrose) samen met vertraagde genezing en infectie, vaak na het trekken van een tand (zie rubriek 2). De frequentie van deze bijwerking is niet bekend (kan niet worden geschat op basis van de beschikbare gegevens).

 Klachten aan de slokdarm zoals pijn bij het slikken, moeite met slikken, pijn op de borst of brandend maagzuur of toegenomen brandend maagzuur. Deze bijwerking is zeldzaam (kan voorkomen bij 1 op de 100 mensen).

In zeldzame gevallen kan een ongebruikelijke fractuur van het dijbeen optreden, voornamelijk bij patiënten die langdurig voor osteoporose behandeld worden. Als u last krijgt van pijn, gevoel van zwakte of ongemak in uw dij, heup of lies, overleg dan met uw arts, want dit kan een eerste aanwijzing zijn voor een mogelijke botbreuk aan het dijbeen.

In klinische studies zijn echter andere bijwerkingen gevonden die meestal mild waren, zodat de patiënt zijn/haar tabletten gewoon kon blijven innemen.

Vaak voorkomende bijwerkingen (komen voor bij minder dan 1 op de 10 patiënten)

 Spijsverteringsstoornis, misselijkheid, maagpijn, maagkrampen of een ongemakkelijk gevoel in de maag, obstipatie, een 'vol' gevoel, een opgeblazen gevoel, diarree.

 Pijn in botten, spieren of gewrichten.

 Hoofdpijn.

Soms voorkomende bijwerkingen (komen voor bij minder dan 1 op de 100 patiënten)

 Ontsteking van of zweer in de slokdarm wat leidt tot problemen en pijn bij het slikken (zie ook rubriek 2), ontsteking van de maag en de twaalfvingerige darm (de darm die de maag ledigt).

 Ontsteking van het gekleurde deel van het oog (de iris) (rode, pijnlijke ogen met mogelijk verandering van het gezichtsvermogen).

Zeldzame bijwerkingen (komen voor bij minder dan 1 op de 1000 patiënten)

 Ontsteking van de tong (rood, gezwollen, mogelijk pijnlijk), vernauwing van de slokdarm.

 Er zijn abnormale levertesten gemeld. Deze vallen alleen waar te nemen door middel van een bloedtest.

Tijdens post-marketing ervaringen zijn de volgende bijwerkingen gemeld

 Zeer zelden: Neem contact op met uw arts als u oorpijn, uitscheiding uit het oor en/of een oorinfectie hebt. Dit kunnen tekenen van botschade in het oor zijn.

 Onbekende frequentie;

• Haaruitval

• Leverstoornissen, sommige meldingen waren ernstig

In zeldzame gevallen kan aan het begin van de behandeling het bloedcalcium- en fosfaatgehalte dalen. Dit zijn meestal kleine wijzigingen die geen klachten veroorzaken.

Overgevoeligheid voor natriumrisedronaat, calciumcarbonaat, colecalciferol of voor één van de hulpstoffen (in het bijzonder sojaolie).
Hypocalciëmie (zie sectie Speciale waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik).
Hypercalciëmie
Hypercalciurie
Ziektes en/of aandoeningen (zoals langdurige immobilisatie) geassocieerd met hypercalciëmie en/of hypercalciurie
Nephrolithiasis
Zwangerschap en borstvoeding.
Ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 30 ml/min)
Hypervitaminose D

Dit geneesmiddel is gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap en borstvoeding (zie rubriek 4.3).

Natriumrisedronaat Er zijn geen adequate gegevens beschikbaar over het gebruik van natriumrisedronaat bij zwangere vrouwen. Onderzoek bij dieren heeft reprotoxiciteit aangetoond (zie rubriek 5.3). Het potentieel risico voor de mens is niet bekend. Onderzoek bij dieren heeft aangetoond dat een kleine hoeveelheid natriumrisedronaat overgaat in moedermelk. Natriumrisedronaat mag niet tijdens de zwangerschap of bij borstvoeding worden gebruikt.

Calciumcarbonaat/vitamine D3 Tijdens de zwangerschap dient de dagelijkse hoeveelheid van 1500 mg calcium en 600 IE colecalciferol (15 µg vitamine D3) niet te worden overschreden. Er zijn geen aanwijzingen dat vitamine D bij therapeutische doseringen teratogeen is bij mensen. Onderzoek bij dieren heeft reprotoxiciteit aangetoond bij hoge doseringen van vitamine D. Overdosering van calcium en vitamine D moet worden voorkomen bij zwangere vrouwen omdat permanente hypercalciëmie is gerelateerd aan bijwerkingen op de ontwikkeling van de foetus.

Calcium en vitamine D3 gaan over in de moedermelk. Actonel Combi D bruisgranulaat mag niet gebruikt worden tijdens de zwangerschap en borstvoeding.

Volwassenen

• Aanbevolen dosering: één tablet op de eerste dag, gevolgd door één zakje dagelijks vanaf de volgende dag, gedurende 6 dagen
• Deze 7 daagse volgorde wordt dan iedere week herhaald beginnend met een tablet

Toedieingswijze

• Voor het ontbijt: tenminste 30 minuten vóór andere geneesmiddelen èn tenminste 30 minuten vóór het eerste eten of drinken van de dag (met uitzondering van gewoon leidingwater) in te nemen
• Het tablet moet in zijn geheel worden doorgeslikt en mag niet worden opgezogen of gekauwd
• Om het transport van de tablet naar de maag te bevorderen moet de tablet zittend of staand ingenomen worden met een glas gewoon leidingwater (> 120 ml). Nadat de tablet is ingenomen, mag de patiënt de eerstvolgende 30 minuten niet gaan liggen
• De inhoud van een zakje moet in een glas (gewoon leiding)water worden geleegd, doorgeroerd en onmiddellijk opgedronken worden, zodra het bruisen is afgenomen
• Het tablet en zakje nooit op dezelfde dag innemen